Polimedicació en persones grans: riscos, dades i solucions pràctiques

La Carmen té 82 anys i cada matí s'enfronta a la mateixa taula: nou caixes de medicaments, tres horaris diferents, dues pastilles que s'han de prendre en dejú, una que no pot coincidir amb el calci i una altra que li van receptar fa sis mesos i ja no recorda per què. La seva filla ha enganxat un esquema de colors a la porta de la nevera. Alguns dies funciona. D'altres, no.

El que crida l'atenció d'aquesta situació no és la seva complexitat. És el comú que resulta. A Espanya, més d'un terç de les persones majors de 65 anys pren cinc o més medicaments de forma crònica. Entre els majors de 85, la xifra supera el 50%. La polimedicació no és una excepció clínica: és el paisatge quotidià de l'envelliment.

Què és la polimedicació i quan es converteix en problema

El terme polimedicació s'utilitza habitualment per descriure l'ús simultani de cinc o més medicaments de forma crònica. Però la definició numèrica és enganyosa si es pren de forma aïllada. El que importa no és quants fàrmacs pren una persona, sinó si cadascun d'ells continua sent necessari, adequat i compatible amb la resta.

La literatura distingeix entre polimedicació apropiada i polimedicació problemàtica. En la primera, cada medicament respon a una indicació clara, ha estat revisat periòdicament i el pacient entén per què el pren. En la segona, s'acumulen prescripcions sense revisió, amb duplicitats, interaccions potencials o fàrmacs que ja no aporten benefici clínic. El problema no és necessàriament prendre molts medicaments. El problema és prendre'ls sense que ningú s'hagi aturat a avaluar el conjunt.

Segons l'Enquesta Nacional de Salut de l'INE, el 36,4% dels majors de 65 anys a Espanya consumeix cinc o més medicaments. La prevalença creix amb l'edat i amb l'acumulació de patologies cròniques: hipertensió, diabetis, dislipèmia, artrosi, depressió. Cada diagnòstic afegeix un fàrmac. Cada especialista afegeix una perspectiva. Però rarament algú mira el quadre complet.

Els riscos que no es veuen

A mesura que el nombre de fàrmacs creix, el risc d'interaccions medicamentoses no augmenta de forma lineal, sinó exponencial. Amb dos medicaments hi ha una interacció possible. Amb cinc, són deu combinacions possibles. Amb nou, com els de la Carmen, el nombre puja a trenta-sis. No totes són clínicament rellevants, però moltes passen inadvertides fins que el pacient arriba a urgències.

Un dels fenòmens més insidiosos és la cascada de prescripció. Funciona així: un medicament produeix un efecte secundari que s'interpreta com un nou símptoma, per al qual es prescriu un altre fàrmac, que al seu torn genera els seus propis efectes adversos. Un exemple clàssic: un antihipertensiu produeix edema als turmells, es prescriu un diürètic, el diürètic causa hipopotassèmia, s'afegeix un suplement de potassi, el potassi irrita l'estómac, es recepta un protector gàstric. D'un medicament n'han sorgit quatre. El tractament original continua sent-hi, però el pacient ja no recorda quin va ser el primer.

Les dades clíniques són contundents. Les persones que prenen cinc o més medicaments tenen tres vegades més risc de patir caigudes, una de les principals causes d'hospitalització i pèrdua d'autonomia en gent gran. Fàrmacs amb efecte sedant, hipotensor o anticolinèrgic contribueixen directament a la inestabilitat. A més, l'evidència acumulada vincula la polimedicació amb deteriorament cognitiu, especialment quan es combinen fàrmacs amb càrrega anticolinèrgica.

Segons dades de la Societat Espanyola de Geriatria i Gerontologia (SEGG), aproximadament el 30% de les hospitalitzacions en persones grans estan relacionades amb problemes derivats de la medicació: reaccions adverses, interaccions, errors en la dosificació o manca d'adherència provocada per la pròpia complexitat del règim terapèutic. No són pacients que hagin deixat de prendre els seus medicaments. Són pacients que els prenen tots, però malament.

El problema de la fragmentació

La polimedicació no sorgeix en el buit. És, en gran mesura, el producte d'un sistema sanitari fragmentat. Un pacient crònic amb diverses patologies pot ser atès simultàniament pel seu metge d'atenció primària, un cardiòleg, un endocrinòleg, un reumatòleg i potser un psiquiatre. Cadascun prescriu des de la seva especialitat, amb accés limitat a l'historial farmacològic complet, i sovint sense una revisió conjunta del tractament.

El resultat és que el pacient es converteix en l'únic punt d'integració. És la persona gran qui porta les receptes d'un metge a l'altre, qui recorda — o no — esmentar el que li ha receptat l'especialista anterior, qui decideix si prendre o no una pastilla quan li produeix malestar.

La recepta electrònica ha millorat la traçabilitat de les prescripcions, però no resol el problema de fons. Que un fàrmac estigui prescrit no vol dir que sigui adequat en combinació amb els altres vuit. La coordinació entre prescriptors continua sent insuficient, i la responsabilitat de gestionar la complexitat recau sobre qui menys recursos té per fer-ho.

Solucions que funcionen

La bona notícia és que la polimedicació problemàtica té solució. No sempre requereix tecnologia sofisticada ni grans reformes estructurals. Sovint n'hi ha prou amb un gest clínic que avui es practica poc: asseure's amb el pacient i revisar, fàrmac per fàrmac, si cadascun continua tenint sentit.

La revisió de la medicació és una intervenció amb evidència sòlida. Consisteix a avaluar de forma sistemàtica el tractament complet d'un pacient, identificar duplicitats, interaccions, medicaments sense indicació clara i oportunitats de simplificació. En molts països europeus, la farmàcia comunitària ja participa en aquests serveis de revisió. A Espanya, el nou model de farmàcia comunitària avança cap a una funció assistencial que va més enllà de la dispensació.

La desprescripció és el complement natural de la revisió. Consisteix a retirar de forma planificada i supervisada aquells medicaments que ja no són necessaris o el risc dels quals supera al benefici. No és deixar de tractar: és tractar millor, amb menys. Un procés que requereix criteri clínic, però també comunicació amb el pacient, que sovint té por de deixar una medicació que pren des de fa anys.

Els Sistemes Personalitzats de Dosificació (SPD) representen una altra eina eficaç. Es tracta de preparar la medicació agrupada per preses (matí, migdia, nit) en blísters individualitzats, de manera que el pacient només necessita obrir el compartiment corresponent. Eliminen la necessitat d'interpretar caixes, prospectes i horaris. Les farmàcies comunitàries els preparen i els actualitzen quan canvia el tractament.

A aquests recursos s'hi afegeixen les eines digitals de seguiment. Plataformes que permeten registrar la medicació completa, programar recordatoris, detectar possibles interaccions i mantenir una comunicació directa entre farmàcia, pacient i cuidador. No substitueixen la revisió clínica, però la fan més fàcil i més freqüent.

El cuidador com a peça clau

Darrere de molts pacients polimedicats hi ha una persona que no apareix a la història clínica però que sosté el sistema: el cuidador. Sovint és una filla, un fill o una parella que ha assumit la tasca d'organitzar pastilleres, acompanyar a les consultes, interpretar canvis de tractament i vigilar efectes secundaris.

Aquesta càrrega és enorme i amb prou feines es reconeix. El cuidador no té formació sanitària, no té accés directe a l'historial del pacient i, amb freqüència, no té a qui preguntar quan sorgeix un dubte fora de l'horari de consulta. Gestionar la medicació d'una altra persona és una feina cognitiva que genera ansietat, errors i esgotament.

La tecnologia pot reduir significativament aquesta càrrega. Un sistema digital que permeti al cuidador veure la medicació actualitzada, rebre alertes de preses i comunicar-se amb la farmàcia transforma una tasca solitària en un procés compartit. Com analitzem al nostre article sobre el paper del cuidador en la gestió de la medicació, donar suport al cuidador és donar suport indirectament al pacient.

Una qüestió de sistema, no només de fàrmacs

La polimedicació és, en última instància, un símptoma d'alguna cosa més àmplia: un model d'atenció sanitària dissenyat per a malalties agudes que no s'ha adaptat plenament a la realitat de la cronicitat. Quan una persona viu amb quatre o cinc diagnòstics durant dècades, necessita alguna cosa més que prescripcions: necessita coordinació, revisió periòdica i acompanyament continu.

Reduir els riscos de la polimedicació no significa receptar menys. Significa gestionar millor. Implica que algú revisi el conjunt, que el pacient entengui el seu tractament, que el cuidador no estigui sol i que existeixi un canal obert entre qui prescriu, qui dispensa i qui pren la medicació cada dia.

El problema de l'adherència terapèutica i el de la polimedicació estan íntimament lligats. Un tractament complex que ningú supervisa és un tractament que es compleix malament. I un tractament que es compleix malament no és només un error individual: és un error del sistema que hauria d'acompanyar el pacient després de cada prescripció.